1. Acomodações

Os planos de saúde devem garantir internação em quarto coletivo ou apartamento privativo com banheiro privativo. As despesas com acompanhante são garantidas para acompanhantes de menores de 18 anos, e acompanhantes de maiores de 60 anos.
Também está garantida a permanência de acompanhante de menores de 18 anos e maiores de 60 anos em caso de internação em quarto coletivo.
Quarto coletivo (enfermaria):Nos planos de saúde contratados com direito a quarto coletivo (enfermaria), as despesas com acompanhante são por conta do associado, exceto nos casos de acompanhante de menores de 18 anos, e acompanhantes de maiores de 60 anos onde as despesas com refeições são por conta da Operadora, sendo admitido o número de 02 a 04 leitos por quarto.
Quarto Privativo (Apartamento):Nos planos de saúde contratados com direito a quarto privativo (apartamento), as despesas com acompanhante são por conta do associado, exceto nos casos de acompanhante de menores de 18 anos, e acompanhantes de maiores de 60 anos onde as despesas com refeições são por conta da Operadora.

2. Cancelamentos

Contratos empresariais é rígido pela RN 195/novembro de 2009, o tempo mínimo de contrato é de 12 meses e o cancelamento deverá ocorrer com 60 dias de antecedência por qualquer uma das partes interessadas.

3. Carências

É o período, previsto em contrato, entre a assinatura do contrato e a efetiva possibilidade de uso dos serviços pelo segurado. Nesse intervalo, o consumidor paga as mensalidades, mas não tem direito de usufruir todos os benefícios contratados.
O período de carência dos planos é de no máximo 180 dias, com três exceções. Na cobertura de partos, e procedimentos relacionados à gravidez, a carência é de 300 dias. Nos atendimentos de emergências e urgências, o prazo máximo é de 24 horas. A cobertura de doenças e lesões preexistentes não agravadas (ver Doença e lesão preexistentes) tem carência de 24 meses.

4. C.P.T.

Os contratos de planos de saúde vendidos a partir de 01/01/1999 são obrigados a oferecer cobertura de doenças pré-existentes, porém existe uma carência de 24 meses para procedimentos de alta complexidade relacionados a esta doença.
Após esse período, a cobertura passará a ser integral, nos moldes do plano contratado, não cabendo nenhum tipo de pagamento adicional além do valor normal do contrato.
Durante este período o associado tem uma COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA.
Durante este período o associado terá atendimento de emergência, consultas de rotina, exames e procedimentos básicos, relacionados a doença pré-existente.

5. Diferenças entre planos e seguro saúde

Planos de saúde oferecem credenciamento de médicos, hospitais e laboratórios e podem ter categorias que ofereçam a opção de livre escolha com reembolso de acordo com o plano escolhido.
Seguro saúde devem oferecer reembolso em todas as categorias, de acordo com o plano escolhido.
Os planos de saúde são responsáveis pelos prestadores de serviço credenciados, no caso de seguro saúde o contrato diz que a seguradora reembolsará as despesas de acordo com a categoria escolhida, mas a empresa poderá colocar a disposição serviços referenciados onde a seguradora pagará diretamente o prestador.
As seguradoras tem dois órgãos de fiscalização a SUSEP para os ramos elementares, e a ANS que fiscaliza a área de planos de saúde.
Os planos de saúde são fiscalizados somente pela ANS.

6. Doenças congênitas

Doença congênita é todas doença que exista na criança durante a gestação.
A criança que nasce com doença congênita, e cujo parto foi coberto pelo plano ou seguro de saúde, tem assistência garantida nos primeiros 30 dias de vida dentro da cobertura do plano do titular.
Se nesse período a criança for inscrita num plano ou seguro de saúde da mesma operadora, não precisará cumprir carência alguma.
Se o portador de doença congênita não nascer dentro da cobertura do plano de um titular, o consumidor entra na regra geral de doença e lesão preexistentes. De qualquer maneira, seu acesso ao plano ou seguro jamais poderá ser impedido

7. Doenças pré-existentes

Todas as operadoras devem dar cobertura a doenças e lesões preexistentes tendo  o prazo máximo de carência para atendimento destes casos de 24 meses.
Durante o período de cobertura parcial temporária o associado não terá cobertura para procedimentos de alta complexidade.
O consumidor deve informar a existência de doença ou lesão preexistente na entrevista qualificada ou durante o preenchimento da declaração de saúde. O contrato pode ser suspenso ou rescindido se o consumidor omitir a preexistência de doença ou lesão. Havendo divergência entre as partes quanto à alegação, será aberto um processo administrativo na ANS (Agência Nacional de Saúde Complementar) para julgamento. Neste caso, não é permitida a suspensão do contrato até o seu resultado.
A operadora poderá comprovar o conhecimento prévio do consumidor quanto à doença ou lesão preexistente, durante um período de até 24 meses a partir da data de assinatura do contrato. Cabe à operadora provar que houve fraude.
Mesmo nos casos de fraude comprovada, a empresa é proibida de suspender e rescindir o contrato durante a eventual internação do titular. Entretanto, as despesas efetuadas com doença ou lesão preexistente serão de responsabilidade do consumidor.

8. Reajustes

A  legislação prevê reajustes para recomposição do valor da moeda (inflação), aumentos por faixa etária nos casos de planos individuais e familiares e alteração de sinistralidade e variação de custos nos casos de planos empresariais. Nos planos individuais e familiares reajustes só podem ocorrer uma vez por ano, nos moldes determinados em lei e ajustados em contrato, nos casos de planos empresariais o aumento pode acorrer mais de uma vez por ano.
Nos planos individuais os reajustes por aumento de custo devem ser aprovados previamente pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e aplicados no aniversário do contrato.
Os aumentos decorrentes das mudanças de faixa etária devem estar estabelecidos em contratos, segundo as regras da legislação, e devem seguir como abaixo e o percentual deve estar claro em contrato;

Faixas
   1ª - 00 a 18 anos,    2ª - 19 a 23 anos,    3ª - 24 a 28 anos,    4ª - 29 a 33 anos,    5ª - 34 a 38 anos,   6ª - 39 a 43 anos,
   7ª - 44 a 48 anos,   8ª - 49 a 53 anos,   9ª  - 54 a 58 anos,   10ª - Acima de 59 anos

9. Reembolso

O contribuinte escolhe o prestador de serviço de sua confiança - que não precisa pertencer a nenhuma rede credenciada , paga a consulta e num prazo máximo de 30 dias a seguradora deve reembolsa-lo de acordo com o plano escolhido e se esta opção estiver em seu contato. Se a seguradora não cumprir o prazo o consumidor deve denunciá-la. A operadora também deve informar de modo claro qual é o valor a ser reembolsado. Se não o fizer, o consumidor pode exigir o reembolso integral das consultas, segundo o Procon.

De acordo com a ANS o plano de saúde não é obrigado a anexar a tabela de reembolso nos contratos, mas é obrigado a informar pelo atendimento como chegou ao valor reembolsado. De acordo com o Procon, o artigo 46 do Código de Defesa do Consumidor diz que o conhecimento prévio é direito do consumidor. Nesse caso, o Procon entende que, já que a empresa não é clara em quanto irá reembolsar a consumidora, esta tem direito ao reembolso integral.

Os reembolsos têm alguma relação com o reajuste da mensalidade dos planos?

Pela lei os reembolsos deveriam ser reajustados de acordo com os aumentos concedidos nas mensalidades. O problema é que as tabelas de reembolso não são de fácil acesso ao consumidor e fica difícil estabelecer essa relação. A única maneira de resolver o problema é denunciando de forma sistemática à ANS e aos Procons.

10. Tipos de Planos

A ANS autoriza os plano de saúde a comercializar planos de saúde, ambulatorial (somente consultas e exames), hospitalar (somente internações), com opção de parto ou não.
Os planos de saúde na sua maioria comercializam o plano de saúde completo ambulatorial/hospitalar/com obstetrícia, alguns planos de saúde tem opção de plano hospitalar.

11. A.N.S.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), criada em 28/01/2000, vinculada ao Ministério da Saúde, funciona como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde, incluindo a autorização de reajustes do valor dos planos e a definição do Rol de Procedimentos Médicos. Possui autonomia administrativa, financeira, patrimonial, nas suas decisões técnicas e de gestão de recursos humanos, além de mandato fixo de seus dirigentes. A ANS substituiu as funções da SUSEP (Superintendência de Seguros Privados) no setor.
Informações sobre o setor são oferecidas pelo Disque Saúde no 0800-7019656
O site da ANS é www.ans.gov.br

12. Beneficiários

Entende-se como beneficiário a pessoa (inclusive aposentada ou com contrato de trabalho rescindido) a favor de quem se estabelece um benefício, vantagem ou direito.

13. Planos de Livre escolha

Neste tipo de plano, o consumidor tem liberdade de escolher os profissionais ou os serviços que não pertençam à rede de prestadores de serviços da operadora. As despesas são reembolsadas, desde que estejam previstas em contrato. A opção pela livre escolha é obrigatória em caso de seguros de saúde, mas não nos planos de saúde.

14. Atrasos de pagamentos

A operadora terá direito de suspender ou rescindir o contrato quando o consumidor atrasar a mensalidade durante um período superior a 60 dias (consecutivos ou não), nos últimos 12 meses de vigência.
O segurado deverá ser comprovadamente notificado até o 50.º dia de atraso das sanções em andamento. Mesmo nestes casos, se o titular do plano ou seguro de saúde estiver internado, a cobertura não poderá ser suspensa. Após a quitação do débito a seguradora não poderá estabelecer qualquer prazo de carência para retomar os serviços, além daqueles que já estejam vigorando desde a assinatura do contrato.
Se o consumidor efetuar o pagamento depois da rescisão do contrato, vai precisar fazer um acordo com a seguradora para não perder o plano. Se pagou atrasado, mesmo depois de 60 dias, mas o contrato ainda não havia sido cancelado, o consumidor volta para o plano normalmente, sem necessitar de novo acordo.
O pagamento com atraso está sujeito a multa e correção dos valores, de acordo com os critérios estabelecidos no contrato.